교내 상해 사고경위서

소 속		학 년			성 명	□
학 번		연락처
사고일시	200 년 월 일( ) 시간 :
사고장소
사고경위서 (사고내용 및 원인)

※ 제출서류 : 진단서, 진료비 영수증, 재학증명서, 통장사본 각 1부

학부(과)장  □